O Dr. Ben Taylor-Davies discute os benefícios de um plano de tratamento injetável multimodal para melhorar a sensação de peso na parte inferior do rosto
Na prática médica estética, os pacientes geralmente apresentam inicialmente uma preocupação singular. Como clínicos, o uso de um processo de consulta completo e sistemático ajuda a identificar as percepções mais amplas dos pacientes sobre suas preocupações e nos permite determinar um plano de tratamento que melhor as aborde.
Este estudo de caso discute um paciente que se apresenta à clínica com uma queixa estética comum – “peso” na parte inferior do rosto, que normalmente se traduz em flacidez e flacidez – e como um plano de tratamento injetável multimodal pode proporcionar uma melhora significativa para isso.
Estudo de caso
Uma paciente de 40 anos compareceu à clínica para uma consulta estética. Ela não era novata em tratamentos estéticos, mas nunca tinha me consultado antes e estava ansiosa para discutir suas preocupações com um novo profissional para uma nova perspectiva.
Sua principal queixa era preocupação com a parte inferior do rosto – ela relatou que sentia que a região parecia “pesada” e “cansada”, o que transmitia uma impressão negativa. Ela era enérgica e trabalhadora, e sentia que as mudanças relacionadas à idade que via no espelho não refletiam como se sentia no dia a dia. Essas mudanças afetaram sua confiança na vida pessoal e profissional.
Ela já havia explorado uma série de opções de tratamento não cirúrgico, incluindo tratamento com toxina botulínica na parte superior do rosto, preenchimentos dérmicos nas bochechas e um procedimento de lifting com fios de sustentação, realizado um ano antes de me consultar. Ela observou, em especial, que havia apreciado os resultados imediatos do lifting com fios de sustentação, mas que os considerou de curta duração e que estava decepcionada com isso.
Originária da Austrália, ela morou no Reino Unido por vários anos e era diligente no uso de fotoproteção. Ela estava em forma e bem, mantinha um estilo de vida saudável e não havia contraindicações para tratamentos estéticos não cirúrgicos.
Avaliação
Após um histórico médico abrangente e discussão das motivações para buscar tratamento, uso uma abordagem sistemática para avaliar a pele de cada paciente, a atividade muscular facial e do pescoço, o volume de gordura facial em todas as áreas (incluindo quaisquer áreas de perda/déficit de volume específico), o perfil esquelético e qualquer deformidade ou assimetria associada.
O uso de uma combinação de uma abordagem geométrica (usando os princípios de terços horizontais e quintos verticais) e uma abordagem artística (uma análise subjetiva de quaisquer áreas “óbvias” de preocupação) fornece uma compreensão abrangente dos alvos para potencial melhoria estética. 1 A avaliação de sua pele foi realizada usando o dispositivo Observ520x.
Apesar de sua ascendência australiana, ela tinha danos fotográficos mínimos e nenhuma preocupação significativa com a pele, além de expressar que gostaria de mais “brilho”. A análise dos músculos faciais revelou forte atividade dos músculos depressores na parte superior e inferior do rosto (complexo glabelar, orbicular do olho, depressor do ângulo da boca e platisma).
A perda de volume foi evidente na região temporal, na área pré-auricular, na fossa piriforme e (em menor grau) na região medial da bochecha. A redistribuição de volume também foi evidente; o aparecimento de “peso” nas regiões nasolabial e da papada provavelmente se deveu a uma combinação da descida das respectivas bolsas de gordura superficiais, que pareciam maiores em relação às bolsas de gordura adjacentes que atrofiam com a idade. 2
É importante lembrar disso ao considerar a reposição de volume com preenchimentos dérmicos, pois o excesso de volume nessas áreas pode agravar a perda de volume em outras áreas do rosto e resultar em uma aparência artificialmente “preenchida”, temida por muitos pacientes. A avaliação esquelética não revelou assimetria esquelética significativa.
A largura bizigomática foi considerada maior que a largura bimandibular, mas apenas marginalmente. Portanto, embora houvesse espaço para aumento do volume facial na parte inferior da face, era preciso ter cuidado para não alargar a mandíbula e perder as proporções faciais classicamente femininas que a paciente desejava preservar. Ela não apresentava histórico de doenças dentárias ou procedimentos odontológicos significativos.
Ela apresentava uma posição esquelética de classe 2 na parte inferior da face, e havia espaço para uma leve projeção e alongamento do queixo quando vista de perfil. Foi explicado que alguma melhora poderia ser obtida sem cirurgia, mas também foi informado que, caso ela desejasse, eu poderia encaminhá-la a um colega cirurgião para avaliação. Isso poderia ser necessário em casos com flacidez cutânea significativa ou para pacientes que buscam um resultado mais permanente com qualquer intervenção estética.
No entanto, ela ficou feliz em me deixar sugerir um plano de tratamento e quis explorar suas opções de tratamentos injetáveis desde o início. Uma abordagem multimodal foi recomendada, utilizando uma combinação de toxina botulínica para relaxamento muscular seletivo, bioestimuladores para melhora e firmeza dos tecidos e preenchimentos dérmicos com ácido hialurônico (AH) para reposição seletiva de volume.
Após um período de reflexão de sete dias, ela decidiu que estava disposta a prosseguir. Planejamos o tratamento dela em duas consultas separadas, com seis semanas de intervalo.
Tratamento
Compromisso um
Em nossa primeira consulta de tratamento, foi usada toxina incobotulínica tipo A (Bocouture) para relaxar seletivamente os músculos, usando 116 unidades na parte superior e inferior do rosto:
· Frontalis (12 U)
· Glabelar (20 U)
· Orbicularis oculi (28 U)
· Depressor ângulo oris (6 U)
· Mentalis (6 U)
· Mandíbula – inserção superficial do platisma (16 U)
· Bandas platismais medial e lateral (28 U)
É importante ressaltar que, com exceção do frontal, glabelar e orbicular do olho, todas as áreas foram tratadas off label; é importante garantir que o paciente esteja ciente disso. Na mesma consulta, o tratamento foi realizado com o preenchimento dérmico bioestimulatório Radiesse+ para melhorar a qualidade do tecido e o tensionamento na face lateral, antes da reposição de volume com preenchimentos de ácido hialurônico.
Geralmente é aceitável realizar o tratamento com neuromodulador e bioestimulador no mesmo dia, desde que sejam tomadas as devidas precauções com injeções nas mesmas áreas do rosto. 3 Radiesse+ consiste em 30% de microesferas de hidroxiapatita de cálcio em um gel de carboximetilcelulose a 70% e proporciona volumização imediata e subsequente estimulação da produção de colágeno tipo I e III, elastina e angiogênese para melhorar a qualidade e a saúde dos tecidos moles. 4
O Radiesse+ foi injetado em forma diluída, reduzindo o grau de volumização, mas preservando as propriedades bioestimulatórias nas áreas injetadas. 1,5 ml de Radiesse+ foi diluído com 1,5 ml de cloreto de sódio a 0,9% para formar um total de 3 ml de Radiesse+ diluído. 1,5 ml foi injetado de cada lado na área pré-auricular no plano subdérmico usando uma cânula 22G.
O uso de uma cânula minimizou o número de pontos de entrada da agulha e reduziu o risco de injeção intravascular do produto. 5 As áreas de tratamento foram cuidadosamente massageadas após o tratamento para garantir uma distribuição uniforme do produto no plano subdérmico. É importante observar que, embora o Radiesse+ diluído seja licenciado para uso no colo, seu uso no rosto, de forma diluída ou hiperdiluída, é considerado fora da licença.
No entanto, é uma prática amplamente aceita, com vários artigos de pesquisa de apoio publicados sobre a técnica. 6,7 Cuidados posteriores padrão foram fornecidos em relação à minimização da vasodilatação (hematomas/inchaço), evitando exercícios excessivos por 24 horas e mantendo a limpeza de todas as áreas tratadas.
Compromisso dois
Após a primeira consulta, o paciente não apresentou eventos adversos e compareceu para acompanhamento seis semanas depois. Ao exame, houve redução significativa da atividade depressora após o uso de toxina botulínica, além de melhora do volume pré-auricular, da qualidade da pele e do endurecimento precoce do tecido na região pré-auricular e da marionete, devido ao tratamento bioestimulatório.
O próximo passo foi realizar a reposição seletiva de volume com um total de 4,2 ml de preenchimentos dérmicos de AH, todos da linha Belotero. A paciente recebeu consentimento para os riscos padrão do preenchimento dérmico de AH (incluindo hematomas, inchaço, reações de infecção de início tardio e eventos adversos vasculares) e estava disposta a prosseguir com o tratamento.
O aumento das têmporas foi realizado em uma abordagem multicamadas. 0,5 ml de Belotero Volume — um preenchimento de HA volumizante com alta capacidade de elevação — foi injetado no periósteo de cada lado em uma injeção em bolus usando uma agulha 27G. 0,25 ml de Belotero Balance — um preenchimento mais macio com menor capacidade de elevação — foi injetado no plano subdérmico por meio de uma cânula 22G com um ponto de entrada inferior para suavizar ainda mais a transição da parte superior para o meio do rosto e fornecer suporte à sobrancelha lateral.
O aumento da bochecha foi realizado através do mesmo ponto de entrada da cânula, com 0,5 ml de volume de Belotero em cada lado, injetado no nível periosteal por meio de uma cânula 22G. Múltiplas injeções em bolus foram realizadas através da cânula para atingir a gordura profunda medial da bochecha e a gordura suborbicular do olho (SOOF) lateral e medial.
A fossa piriforme foi aumentada com 0,3 ml de Belotero Intense (um preenchedor com capacidade de elevação moderada) por lado por meio de uma injeção em bolus periosteal com uma agulha 27G. 0,6 ml de Belotero Volume foi injetado no queixo em múltiplos bolus periosteais por meio de uma agulha 27G, massageados em um implante após a injeção.
Por fim, a região pré-papada/marionete foi tratada com 0,25 ml de Belotero Balance em cada lado, no plano subdérmico, por meio de uma cânula 22G, com o produto espalhado em leque do queixo em direção às comissuras orais. Após o tratamento com preenchimento dérmico, o paciente apresentou leves hematomas nos pontos de entrada da cânula e leve inchaço nas regiões injetadas com o preenchimento.
Ela também sentiu sensibilidade na região temporal ao mastigar. Esses são eventos adversos leves esperados após o tratamento, que não são preocupantes e se resolvem após dois a três dias.
Resultados
Após a conclusão do tratamento, a paciente ficou absolutamente encantada com os resultados gerais, notando particularmente a melhora na percepção de “peso” na parte inferior do rosto e no contorno da mandíbula. O interessante aqui é que não houve aumento direto da mandíbula – a melhora foi resultado do endurecimento tecidual com Radiesse+, da redistribuição do volume com preenchimento dérmico de AH e da redução da atividade depressora dos músculos platisma e depressor do ângulo da boca devido ao tratamento com toxina.
Analisando as fotos de antes e depois (Figuras 1 e 2), podemos notar melhora no volume das têmporas, terço médio da face, região pré-auricular, queixo e região da papada/pré-papada. A melhora também pode ser observada na aparência da qualidade do tecido e na firmeza da região pré-auricular. Observa-se um contorno mandibular mais definido, com redução da aparência da papada, além de uma aparência geral mais descansada e menos “pesada” na região pré-papada.
Para ajudar a manter os resultados, foi recomendado que ela usasse produtos de cuidados com a pele de nível médico, para os quais apliquei tretinoína tópica 0,025% à noite, SkinCeuticals CE Ferulic pela manhã e fotoproteção cuidadosa. As futuras sessões de manutenção com toxina botulínica serão agendadas a cada três ou quatro meses. A paciente também se beneficiará de um tratamento adicional com Radiesse+ dentro de três a quatro meses, após o qual os efeitos bioestimulatórios deste tratamento serão duradouros.
Uma abordagem facial completa
Este caso destaca o benefício de um processo de consulta sistemática para identificar causas anatômicas específicas para as queixas dos pacientes. Planos de tratamento injetável multimodal podem proporcionar resultados substanciais e duradouros para os pacientes, melhorando a percepção de suas preocupações e, consequentemente, sua confiança.
O Dr. Ben Taylor-Davies é médico esteticista e cofundador e diretor clínico da Clínica Stockbridge em Edimburgo. Ele também atua como instrutor nacional da Acquisition Aesthetics (onde é líder de treinamento na Escócia) e possui experiência em Medicina de Emergência do NHS. Qualificação: MBBS, BSc (Hons), AFHEA
Referências
- de Sanctis Pecora, Carla. “A Avaliação Anatômica em Camadas: A Construção da Beleza”. Dermatologia Clínica, Cosmética e Investigacional (2024): 605-620.
- Cevik Cenkeri, Halime MD*; Sarigul Guduk, Sukran MD†; Derin Cicek, Esin MD‡. Alterações causadas pelo envelhecimento nos compartimentos de gordura superficial da face média ao longo do tempo: um estudo de ressonância magnética. Dermatologic Surgery 46(12):p 1600-1605, dezembro de 2020. | DOI: 10.1097/DSS.0000000000002646
- Jacovella, Patricio F. “Uso de hidroxiapatita de cálcio (Radiesse®) para aumento facial.” Intervenções clínicas no envelhecimento 3.1 (2008): 161-174.
- Fritsche, Katelyn, Andraia R. Li e Todd Schlesinger. “Radiesse: Estado da Arte e Radiesse Diluído”. Dermatological Reviews 4.3 (2023): 110-114.
- De Almeida, Ada Trindade, et al. “Recomendações de consenso para o uso de hidroxiapatita de cálcio hiperdiluída (Radiesse) como agente bioestimulador facial e corporal.” Cirurgia Plástica e Reconstrutiva – Global Open 7.3 (2019): e2160.
